来院の際の注意事
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COVID-19スクリーン質問票を記入してください。COVID-19スクリーン質問票へのリンクはメール、またはテキストで自動的に送信されます。
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当院で歯磨きはできません。事前に磨いておいて、来院してください。もし衛生状態が良くなかったら、アポの延期となることもあります。
COVID-19スクリーン質問票
Section1
来院される前に必ず歯を磨いておいてください。
患者名
この質問票を記入している方のお名前
患者さんが未成年（18未満）の場合、アポが終わった後どうなさいますか？
子供が一人でオフィスを出てよい。
子供が私に電話をかける。
スタッフが私に電話をかける。
ドアの辺りで私は待っている。
子供が運転してきたので、特に配慮は必要ない。
Section2
COVIDの予防接種を受けていて、少なくとも２つ目のワクチン接種から２週間は経っている。
はい
いいえ
Section２
解熱効果のある薬を１２時間以内に服用されましたか？例：Aspirin, Tylenol (acetaminophen), Motrin (Ibuprofen), Aleve (naproxen) など。
はい
いいえ
はい、矯正治療の痛み止めのみとして使用している。
過去１４日間、または現在、以下の症状がありましたか？
熱っぽい、または熱（華氏100.0度、摂氏37.8度)
寒気、または繰り返し起こる身震いと寒気
息切れ、呼吸困難感、など呼吸の問題
原因が分からない筋肉痛や体の痛み
原因が分からない頭痛
原因が分からない衰弱、疲労感、だるさ（倦怠感）
味覚・嗅覚異常
吐き気がある、または吐いた、下痢
咳
のどが痛い
鼻づまり、鼻水
上記２つ以上の症状
どれもない
Section３
前のページでいずれか一つでも「はい」と答えた ー＞ あなたの主治医によると症状は感染病（風邪、COVID,インフルエンザなど）とは関係のない、感染性のない症状ですか？
はい
いいえ
Section4
COVID-19のテストを過去14日間に受けましたか？
はい －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ。
はい、仕事・学校のプログラムで無症状でも定期的に受けている。
Section5
過去14日間、COVID-19陽性、またはCOVID-19陽性疑惑の人と接触がありましたか？
はい -> 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
はい。私は医療従事者です。 －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ
Section6
２週間以内、または前回来院された時から下記の変化がありましたか？
病歴の変化（新しい薬、病気、手術、アレルギーなど）
６５歳になった
妊婦になった
上記の２つ以上が該当する。
該当なし。
はい －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ。－＞Section7
Section7
患者・保護者（患者さんが未成年の場合）の署名
自筆のサインの代わりに、下に私の名前をタイプすることで法的に有効な署名をしたこととなることに承諾します。
署名することにより、上記の質問全てを私の知る限り、正直に正確に答えました。
署名：