来院の際の注意事
新型コロナウィルス感染症が広まって以来の来院（または初めての来院）の場合、必ず新型コロナウィルス感染症に関する承諾書（日本語の文面は下まで、スクロールしてください）を記入し、事前にメールで送ってください。
今までと異なる点
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COVID-19スクリーン質問票を記入してください。COVID-19スクリーン質問票へのリンクはメール、またはテキストで自動的に送信されます。
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当院で歯磨きはできません。事前に磨いておいて、来院してください。もし衛生状態が良くなかったら、アポの延期となることもあります。
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遅れると、受診できなくなります。
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駐車場に着いたら、着いたという連絡をください。
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テキストReminderを受け取っていたなら、それに返信する形で、着いたとご連絡ください。
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メールReminderの場合は、619-648-1906までテキストしてください。
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スタッフがテキストで返事をするまで、待機していてください。
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親や兄弟など、患者さん以外の人は駐車場、またはオフィスの外で待機して頂きます。（新患は事前にご相談ください）
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マスクを着用して来てください。
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未成年の場合、スタッフが車まで送迎できます。
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- 当院に入る前に、体温を計ります。（もっと暑くなってきたら、入った後に計る可能性があります。）
- 帽子は30分以上前に外しておいてください。
- １時間以内の運動、熱いシャワーやお風呂なども避けてください。
- 3回連続で体温が100.4F (38C)以上の場合、アポを延期します。
COVID-19スクリーン質問票
Section1
アポの３０分以内に記入してください。スタッフが体温と酸素レベルを計ります。体温が100.4oF (38oC)以上、または異常な酸素レベルだった場合、アポを延期します。なるべく正確な体温を計るために、帽子を30分以上前に外してください。また、来院される前に必ず歯を磨いておいてください、マスクを着用してください。
患者名
この質問票を記入している方のお名前
患者さんが未成年（18未満）の場合、アポが終わった後どうなさいますか？
子供が一人でオフィスを出てよい。
子供が私に電話をかける。
スタッフが私に電話をかける。
ドアの辺りで私は待っている。
子供が運転してきたので、特に配慮は必要ない。
Section2
COVIDの予防接種を受けていて、少なくとも２つ目のワクチン接種から２週間は経っている。
はい
いいえ
Section３
解熱効果のある薬を１２時間以内に服用されましたか？例：Aspirin, Tylenol (acetaminophen), Motrin (Ibuprofen), Aleve (naproxen) など。
はい
いいえ
はい、矯正治療の痛み止めのみとして使用している。
過去１４日間、または現在、以下の症状がありましたか？
熱っぽい、または熱（華氏100.0度、摂氏37.8度)
寒気、または繰り返し起こる身震いと寒気
咳
息切れ、呼吸困難感、など呼吸の問題
原因が分からない筋肉痛や体の痛み
原因が分からない頭痛
味覚・嗅覚異常
のどが痛い
吐き気がある、または吐いた
原因が分からない衰弱、疲労感、だるさ（倦怠感）
鼻づまり、鼻水
下痢
どれもない
前のページでいずれか一つでも「はい」と答えたなら、アポを延期しなければいけませんので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
Section4
COVID-19のテストを過去14日間に受けましたか？
はい －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ。
はい、仕事・学校のプログラムで無症状でも定期的に受けている。
Section5
過去14日間、COVID-19陽性、またはCOVID-19陽性疑惑の人と接触がありましたか？
はい -> 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
はい。私は医療従事者です。 －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ
Section6
２週間以内、または前回来院された時から下記の変化がありましたか？
病歴の変化（新しい薬、病気、手術、アレルギーなど）
６５歳になった
妊婦になった
上記の２つ以上が該当する。
該当なし。
はい －＞ 事前に話合いをする必要があるので、オフィスにすぐご連絡ください（代表619-670-4018）。
いいえ。－＞Section7
Section7
駐車場に着いたら、アポリマインダーのテキストに着いたという返信をしてください。いつ当院の中に入れるのかご返事いたします。
患者・保護者（患者さんが未成年の場合）の署名
自筆のサインの代わりに、下に私の名前をタイプすることで法的に有効な署名をしたこととなることに承諾します。
署名することにより、上記の質問全てを私の知る限り、正直に正確に答えました。
署名：
Advisory and Acknowledgment form 日本語に翻訳された文面
当院はCOVID-19の感染を防ぐための、カリフォルニア州保健医療省やCDC (Centers for Disease Control and Prevention) の指針に基づいて、必要な対策を構じて矯正治療を再開します。しかしながら、感染をしないという保証はできません。
COVID-19の感染リスクを下げる為、駐車場に着いたら、アポの前にスクリーン質問票に記入していただきます。答えによっては、アポの延期になる場合がありますことご了承ください。事前に質問票を読むことをお勧めします。
スタッフが体温を計ります。体温が1華氏100.0度、摂氏37.8度以上、だった場合、アポを延期します。なるべく正確に体温を計るために、30分以内の熱い物、又は冷たい物の飲食を避けてください。一時間以内の運動、熱いシャワーお風呂なども避けてください。
当院に入るには、マスクを着用してください。
治療の種類によっては、当院でうがい薬でうがいすることをお願いする場合もあります。
下記の質問に答えてください。いずれか一つでも「はい」という答えの場合、アポを取る前に当院にご相談ください。
65歳以上である。
心臓病、肺の病気、腎臓病、糖尿病、または血液の病気がある。
肝臓病、重度の肥満(BMI ≥40) 、または自己免疫疾患がある。
免疫力が低い。
妊婦である、または妊娠している可能性がある。
ご質問がありましたら、ご連絡ください。
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上記の質問全てを私の知る限り、正直に正確に答えました。
患者名
患者（18歳未満の場合は保護者）の署名
日付
保護者名（患者さんが18歳未満の場合のみ） 患者さんとの関係（母、父、など）